USSNB 
 SECTION SPORTS LOISIRS

BULLETIN D'INSCRIPTION POUR L'ANNEE 2007-2008

NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

CLASSE DE LA RENTREE 07/08 :

HORAIRE CHOISI :

Maternelles petite section                       mercredi de 16h30 à 17h30

Maternelles moyenne section                  mercredi de 15h30 à 16h30

Maternelle grande section                       mercredi de 10h à 12h

CP et CE1                                                 mercredi de 10h à 12h                ou        mercredi de 15h30 à 17h30

CE2, CM1 et CM2                                  mercredi de 13h30 à 15h30

ADRESSE :

 

TELEPHONE DOMICILE :

TELEPHONE BUREAU :

COURRIEL :

PERSONNE à prévenir en cas d'urgence :

 

Renseignements particuliers concernant l'enfant (allergies, contre-indications, autres…) :

• DECHARGE MEDICALE :

Je soussigné(e) :

PERE - MERE - TUTEUR - , Responsable de l'enfant :

autorise le responsable du Centre Sportif U.S.S.N.B. SPORTS LOISIRS, à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions urgentes, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions du médecin :

            OUI                                    NON

Si l'état de santé de mon enfant permet sa sortie immédiate de l'hôpital, avec accord du médecin de l'hôpital, j'autorise le responsable du Centre Sportif à le ramener à notre domicile.

Fait le :                                  à

SIGNATURE DES PARENTS :

 

 

ATTESTATION DE NATATION (seulement pour les CE2 CM1 CM2)

M. ou Mme 
atteste que son enfant
parcourt une distance de 50 mètres à la nage sans difficulté.

Fait le :                                                                                 SIGNATURE :